Les rapports d'enquête officiels comptent parmi les supports de formation les plus précieux d'une équipe de sauvetage. Les quatre cas ci-dessous sont résumés strictement d'après les rapports publiés par les organismes d'enquête ; les conclusions sont les leurs, et les documents complets sont cités à la fin de chaque partie.
De l'azote dans un réacteur : Delaware City, États-Unis, 2005
Les faits. Le 5 novembre 2005, pendant un grand arrêt de maintenance dans une raffinerie de Delaware City (Delaware), deux salariés d'une entreprise sous-traitante sont morts par asphyxie à l'azote dans un réacteur d'hydrocraquage. Le réacteur venait d'être chargé en catalyseur neuf et était balayé à l'azote pour protéger celui-ci ; le gaz s'échappait lentement par le trou d'homme supérieur resté ouvert. Une équipe se préparait à monter un coude de tuyauterie sur ce trou d'homme lorsqu'un rouleau de ruban adhésif est tombé à l'intérieur, sur un plateau situé à environ 1,5 m (cinq pieds) sous l'ouverture. Un ouvrier a tenté de le récupérer avec un crochet en fil métallique et, selon la reconstitution des enquêteurs, s'est retrouvé à l'intérieur du réacteur. Son chef d'équipe a glissé une échelle dans le trou d'homme et est descendu le rejoindre ; en quelques inspirations, il s'est effondré à son tour. Les intervenants de l'usine ont atteint la plateforme en moins de deux minutes, mais un oxygénomètre descendu par le trou d'homme indiquait une teneur proche de zéro, et l'extraction des deux hommes par l'ouverture de 24 pouces (environ 60 cm) a pris du temps. Tous deux avaient été privés d'oxygène pendant près de dix minutes et n'ont pas pu être réanimés.
Les causes selon le rapport. Le Chemical Safety Board américain (CSB) a constaté que le permis de travail indiquait « sans objet » pour le balayage à l'azote alors que le réacteur était toujours inerté, et que la visite conjointe du chantier exigée avant la délivrance du permis n'avait pas eu lieu. Contrairement aux procédures du site, aucun panneau ni balisage signalant le balayage à l'azote n'était en place. La formation n'abordait pas la possibilité d'une atmosphère sous-oxygénée à l'extérieur d'un espace confiné, à proximité de son ouverture — un risque que, selon le CSB, les guides professionnels ne traitaient pas non plus correctement.
Ce que cela montre pour les sauveteurs. Les deux victimes étaient expérimentées et savaient que l'azote est asphyxiant. Le rapport relève que si le chef d'équipe avait appliqué sa formation aux situations d'urgence, il aurait donné l'alerte par radio et serait resté sur la plateforme jusqu'à l'arrivée des intervenants qualifiés.
Enseignements tirés par le rapport :
- une atmosphère sous-oxygénée peut tuer en quelques inspirations, sans signe avant-coureur ;
- une telle atmosphère peut aussi exister à l'extérieur de l'ouverture d'un équipement en cours de balayage ;
- l'instinct de porter secours à un collègue conduit souvent à plusieurs victimes ; seul un personnel formé, équipé d'un appareil respiratoire adapté, doit tenter un sauvetage ;
- avertissements et balisages doivent rester en place tant qu'une ouverture n'est pas sécurisée ou qu'un balayage s'échappe.
Rapport : étude de cas du CSB, raffinerie Valero de Delaware City (2006)
Rejet toxique dans un bâtiment de production : La Porte, États-Unis, 2014
Les faits. Le 15 novembre 2014, environ 24 000 livres (près de 11 tonnes) de méthylmercaptan, gaz très toxique et inflammable, ont été rejetées à l'intérieur d'un bâtiment de fabrication d'insecticide d'une usine chimique de La Porte (Texas). Trois opérateurs et un chef de poste sont morts d'une combinaison d'asphyxie et d'intoxication aiguë par inhalation. Deux des victimes étaient entrées dans le bâtiment pour porter secours. Lorsqu'une opératrice a appelé à l'aide à la radio, deux collègues ont couru depuis la salle de contrôle et un troisième les a suivis ; aucun ne savait qu'il y avait une fuite, et aucun ne portait de protection respiratoire. L'un d'eux est mort. Peu après, un autre opérateur a pris trois appareils d'évacuation de cinq minutes et est entré dans le bâtiment malgré les mises en garde de ses collègues. Il a équipé d'un appareil d'évacuation un collègue, qui a repris ses esprits et a pu sortir, mais il est mort en tentant de secourir son frère, avant d'avoir pu raccorder son propre masque à un appareil respiratoire isolant.
Les causes selon le rapport. Le CSB attribue le rejet à une conception défaillante et à l'insuffisance des barrières de sécurité : du liquide s'accumulait dans les tuyauteries d'évent des gaz résiduaires et était régulièrement purgé à l'intérieur du bâtiment. Parmi les facteurs contributifs figurent une ventilation du bâtiment qui n'avait pas été conçue pour le risque toxique (et dont les ventilateurs de toiture étaient à l'arrêt), des seuils d'alarme des détecteurs de gaz toxique fixés bien au-dessus des valeurs limites d'exposition, et l'absence de feux ou de sirènes automatiques dans le bâtiment pour avertir le personnel sur le terrain.
Ce que cela montre pour les sauveteurs. L'intervention elle-même a rencontré des difficultés. L'équipe d'intervention du site a compris l'appel au « sauvetage » comme une demande de sauvetage technique sur corde ou en espace confiné : ses membres sont d'abord arrivés avec harnais et cordes, sans appareils respiratoires. Le véhicule transportant les appareils respiratoires et les radios n'a pas démarré, et les mesures d'atmosphère ont été retardées dans les premières heures, notamment parce que les appareils de mesure étaient gérés par le personnel de l'unité et que le chef de poste chargé d'appuyer l'équipe faisait partie des victimes.
Enseignements tirés par le rapport :
- le personnel doit connaître les dangers de chacun des produits toxiques présents sur le site ;
- des alarmes automatiques préviennent plus vite qu'un relais verbal depuis la salle de contrôle ;
- les appels d'urgence exigent des protocoles clairs, y compris lorsque la nature de l'urgence n'est pas encore connue ;
- les véhicules d'intervention et les appareils de mesure d'atmosphère doivent être entretenus, testés et accessibles à l'équipe ;
- les intervenants ont besoin des plans des bâtiments, de visites de reconnaissance et d'exercices dans les installations réelles.
Rapport : rapport final du CSB, rejet toxique de DuPont La Porte (2019)
Des sauveteurs pris par un second effondrement : Crandall Canyon, États-Unis, 2007
Les faits. Le 6 août 2007, un violent coup de terrain survenu pendant le dépilage dans la mine de charbon souterraine de Crandall Canyon (comté d'Emery, Utah) a piégé six mineurs. Les piliers ont cédé sur environ 800 m (un demi-mille) et le quartier a en outre été envahi par un air dépourvu d'oxygène, mortel, venant de zones voisines isolées par des barrages. Les sauveteurs ont entrepris de dégager une galerie à l'aide d'une machine d'abattage continu pour atteindre les hommes. Le 16 août, alors qu'ils posaient le soutènement derrière la machine, un nouveau coup de terrain a projeté sur eux du charbon, des étais et du grillage. La poussière a envahi la galerie, les ouvrages d'aérage ont été endommagés et un air contenant environ 16 % d'oxygène a gagné l'endroit où se trouvaient les blessés. Deux salariés de la mine et un inspecteur fédéral des mines ont été tués, et six autres sauveteurs blessés. Aucun des sept forages réalisés depuis la surface n'a permis de localiser les mineurs piégés ; leur zone de travail présentait une teneur en oxygène incompatible avec la vie.
Les causes selon le rapport. La Mine Safety and Health Administration (MSHA) a conclu que l'effondrement du 6 août n'était pas un séisme naturel, mais la conséquence d'une conception de la mine incapable de maîtriser les coups de terrain, de méthodes de dépilage inadaptées et de l'absence de révision des plans d'exploitation après des coups de terrain antérieurs. Pour le 16 août, le rapport ajoute des causes propres au sauvetage : informations insuffisantes sur les conditions au fond, méthode de dégagement réduisant le confinement des piliers rompus, soutènement incapable de résister à l'intensité possible d'un coup de terrain.
Ce que cela montre pour les sauveteurs. Le rapport indique que, contrairement au premier accident, il n'existait pas d'alternative viable pour la plupart des causes du second : le sauvetage imposait des risques supérieurs à ceux qu'on accepterait en exploitation normale, et la perspective de sauver des vies justifiait les efforts des sauveteurs. Il souligne que la meilleure protection des sauveteurs reste la prévention de la première catastrophe.
Enseignements tirés par le rapport :
- toutes les ressources disponibles, y compris les forages depuis la surface, doivent être mobilisées pour connaître au plus vite les conditions au fond ;
- certains risques du sauvetage ne peuvent pas être supprimés par des moyens techniques, ce qui rend la prévention par l'exploitant d'autant plus importante.
Rapport : rapport d'enquête de la MSHA, mine de Crandall Canyon (2008)
Pas d'engagement sans données gaz fiables : Pike River, Nouvelle-Zélande, 2010
Les faits. Le 19 novembre 2010, une explosion s'est produite dans la mine de charbon souterraine de Pike River, sur la côte ouest de l'île du Sud de la Nouvelle-Zélande. Vingt-neuf hommes sont morts ; deux hommes qui se trouvaient dans la galerie d'accès ont pu s'échapper. Des équipes de sauvetage minier de Nouvelle-Zélande et d'Australie ont été mobilisées, mais les conditions n'ont jamais permis de les engager. Une deuxième explosion s'est produite cinq jours plus tard, puis deux autres avant que la mine soit scellée.
Les causes selon le rapport. La commission royale d'enquête a établi que la cause immédiate de la première explosion était l'inflammation d'un important volume de méthane. Elle a jugé insuffisants les systèmes de sécurité, d'aérage et de captage du grisou de la mine, et a identifié plusieurs origines possibles du méthane et de son inflammation.
Ce que cela montre pour les sauveteurs. La commission a constaté que la mine ne disposait d'aucun système de prélèvement de son atmosphère après une explosion : pendant les premiers jours, il était impossible d'évaluer les risques d'un engagement. Elle a rejeté la critique selon laquelle les sauveteurs auraient dû profiter d'une « fenêtre d'opportunité », en rappelant qu'il n'existe aucune période prévisible pendant laquelle on peut entrer sans danger dans une mine grisouteuse avant une nouvelle explosion, et que la pratique internationale est de ne réintégrer une mine qu'au vu de données représentatives et fiables sur son atmosphère. Elle a aussi relevé que de nombreuses décisions avaient été prises loin de la mine par des non-spécialistes.
Enseignements tirés par le rapport :
- les plans d'urgence doivent être complets, élaborés avec les travailleurs et le service de sauvetage minier, audités et testés régulièrement ;
- le responsable de l'intervention doit se trouver sur place, avec les experts, et posséder une compétence minière ;
- les équipements d'urgence — refuges, postes de relais, issues — doivent être prévus dans le plan et offrir réellement la protection annoncée ;
- les décisions de réengagement dépendent d'une surveillance de l'atmosphère qui continue de fonctionner après une explosion.
Rapport : commission royale d'enquête sur la catastrophe de Pike River, rapport final (2012)
Points communs
- Les sauveteurs improvisés. Le réflexe d'aider un collègue est puissant et immédiat. La bonne réponse : donner l'alerte, rester à l'extérieur et laisser entrer une équipe correctement équipée. Un appareil d'évacuation sert à sortir, pas à entrer.
- L'isolement. Le gaz inerte et le produit toxique ont atteint les personnes parce que les sources n'étaient pas isolées ou que les évents n'étaient pas maîtrisés. Un balayage, une purge ou un trou d'homme ouvert font partie de la zone de danger.
- Les mesures d'atmosphère. Dans chaque cas, l'information décisive était la composition de l'atmosphère : oxygène proche de zéro au trou d'homme, gaz toxique dans un bâtiment, air mortel dans une mine. Les mesures doivent être disponibles avant l'engagement, en continu et après une explosion. Voir Gaz et Équipements.
- Contrôle des engagements et préparation à l'urgence. Des permis clairs, un balisage, des protocoles d'alerte, du matériel en état de marche et des plans exercés décident du bon déroulement des premières minutes. Voir Sécurité et Entrée en espace confiné.