Los informes oficiales de investigación figuran entre los materiales de formación más valiosos para un equipo de rescate. Los cuatro casos siguientes se resumen ciñéndose estrictamente a los informes publicados por los organismos investigadores; las conclusiones son suyas, y los documentos completos se enlazan al final de cada apartado.
Nitrógeno en un reactor: Delaware City, Estados Unidos, 2005
Qué ocurrió. El 5 de noviembre de 2005, durante una parada de mantenimiento en una refinería de Delaware City (Delaware), dos trabajadores de una empresa contratista murieron asfixiados por nitrógeno en un reactor de hidrocraqueo. El reactor se había cargado con catalizador nuevo y se mantenía en purga con nitrógeno para protegerlo; el gas salía lentamente por la boca de hombre superior, que estaba abierta. Una cuadrilla se preparaba para montar un codo de tubería sobre esa boca cuando un rollo de cinta adhesiva cayó dentro, sobre una bandeja situada a unos 1,5 m (cinco pies) por debajo de la abertura. Un trabajador intentó recuperarlo con un gancho de alambre y, según la reconstrucción de los investigadores, acabó dentro del reactor. Su encargado metió una escalera por la boca de hombre y bajó tras él; en pocas respiraciones se desplomó también. El personal de emergencia de la planta llegó a la plataforma en menos de dos minutos, pero un medidor de oxígeno introducido por la abertura indicó una concentración cercana a cero, y sacar a los dos hombres por la boca de 24 pulgadas (unos 60 cm) llevó tiempo. Ambos habían estado sin oxígeno suficiente durante casi diez minutos y no pudieron ser reanimados.
Causas según el informe. El Chemical Safety Board de Estados Unidos (CSB) constató que el permiso de trabajo marcaba la purga con nitrógeno como «no aplica» aunque el reactor seguía en purga, y que no se había realizado la visita conjunta al lugar de trabajo exigida antes de aprobar el permiso. En contra de los procedimientos de la planta, no había señal de advertencia ni barrera que indicaran la purga con nitrógeno. La formación no contemplaba la posibilidad de una atmósfera con deficiencia de oxígeno fuera de un espacio confinado, junto a su abertura, un riesgo que, según el CSB, tampoco trataban adecuadamente las guías del sector.
Qué muestra a los rescatadores. Las dos víctimas tenían experiencia y sabían que el nitrógeno es asfixiante. El informe señala que, si el encargado hubiera aplicado su formación en emergencias, habría dado la alarma por radio y habría permanecido en la plataforma hasta la llegada del personal cualificado.
Lecciones que extrae el informe:
- una atmósfera con deficiencia de oxígeno puede matar en pocas respiraciones y sin aviso;
- esa atmósfera también puede existir fuera de la abertura de un equipo que se está purgando;
- el impulso de ayudar a un compañero provoca con frecuencia varias víctimas; solo personal formado y con equipo de respiración adecuado debe intentar un rescate;
- las advertencias y barreras deben mantenerse mientras una abertura no esté asegurada o una purga esté descargando.
Informe: estudio de caso del CSB, refinería Valero de Delaware City (2006)
Fuga tóxica en un edificio de proceso: La Porte, Estados Unidos, 2014
Qué ocurrió. El 15 de noviembre de 2014 se liberaron unas 24 000 libras (cerca de 11 toneladas) de metilmercaptano, un gas muy tóxico e inflamable, dentro de un edificio de fabricación de insecticida de una planta química de La Porte (Texas). Tres operadores y un jefe de turno murieron por una combinación de asfixia y exposición aguda por inhalación. Dos de las víctimas habían entrado en el edificio para ayudar. Cuando una operadora pidió ayuda por radio, dos compañeros salieron corriendo de la sala de control y un tercero los siguió; ninguno sabía que había una fuga y ninguno llevaba protección respiratoria. Uno de ellos murió. Poco después, otro operador tomó tres equipos de escape de cinco minutos y entró en el edificio pese a las advertencias de sus compañeros. Colocó un equipo de escape a un compañero, que se recuperó y pudo salir, pero murió al intentar socorrer a su hermano, antes de poder conectar su propia máscara a un equipo de respiración autónomo.
Causas según el informe. El CSB atribuyó la fuga a un diseño de ingeniería defectuoso y a salvaguardias insuficientes: en las tuberías de venteo de gases residuales se acumulaba líquido que se drenaba habitualmente dentro del edificio. Entre los factores que contribuyeron figuran una ventilación del edificio no diseñada para el riesgo tóxico (y cuyos ventiladores de cubierta no funcionaban), umbrales de alarma de los detectores de gas tóxico muy por encima de los límites de exposición seguros y la falta de luces o sirenas automáticas en el edificio para avisar al personal de campo.
Qué muestra a los rescatadores. La propia respuesta a la emergencia tropezó con dificultades. El equipo de emergencia de la planta entendió la petición de «rescate» como un rescate técnico con cuerdas o en espacio confinado, y sus miembros llegaron primero con arneses y cuerdas en lugar de equipos de respiración. El vehículo que transportaba los equipos de respiración y las radios no arrancó, y las mediciones ambientales se retrasaron en las primeras horas, en parte porque los equipos de medición los gestionaba el personal de la unidad y el jefe de turno que debía apoyar al equipo estaba entre las víctimas.
Lecciones que extrae el informe:
- los trabajadores deben conocer los peligros de cada sustancia tóxica presente en la planta;
- las alarmas automáticas avisan más rápido que la transmisión verbal desde la sala de control;
- las llamadas de emergencia requieren protocolos claros, también cuando aún no se conoce la naturaleza de la emergencia;
- los vehículos de emergencia y los equipos de medición ambiental deben mantenerse, probarse y estar al alcance del equipo;
- los intervinientes necesitan planos de los edificios, visitas de familiarización y simulacros en las instalaciones reales.
Informe: informe final del CSB, fuga tóxica en DuPont La Porte (2019)
Rescatadores alcanzados por un segundo derrumbe: Crandall Canyon, Estados Unidos, 2007
Qué ocurrió. El 6 de agosto de 2007, un violento estallido de carbón durante la recuperación de pilares en la mina subterránea de carbón de Crandall Canyon (condado de Emery, Utah) dejó atrapados a seis mineros. Los pilares cedieron a lo largo de unos 800 m (media milla), y el sector quedó además invadido por aire con una deficiencia de oxígeno letal procedente de zonas selladas contiguas. Los equipos de rescate empezaron a despejar una galería con una minadora continua para llegar hasta los atrapados. El 16 de agosto, mientras colocaban el sostenimiento detrás de la máquina, un nuevo estallido proyectó sobre ellos carbón, puntales y malla. El polvo llenó la galería, los dispositivos de ventilación resultaron dañados y aire con alrededor de un 16 % de oxígeno llegó hasta los heridos. Murieron dos trabajadores de la mina y un inspector federal de minas, y otros seis rescatadores resultaron heridos. Ninguna de las siete perforaciones realizadas desde la superficie localizó a los mineros atrapados; en su zona de trabajo el oxígeno no habría permitido la vida.
Causas según el informe. La Mine Safety and Health Administration (MSHA) concluyó que el derrumbe del 6 de agosto no fue un terremoto natural, sino consecuencia de un diseño de la mina incapaz de controlar los estallidos de carbón, de métodos de recuperación de pilares inadecuados y de no haber revisado los planes de explotación tras estallidos anteriores. Para el 16 de agosto añadió causas propias del rescate: información insuficiente sobre las condiciones en el interior, un método de excavación que reducía el confinamiento de los pilares rotos y un sostenimiento incapaz de resistir la intensidad posible de un estallido.
Qué muestra a los rescatadores. El informe indica que, a diferencia del primer accidente, para la mayoría de las causas del segundo no existían alternativas viables: el rescate imponía riesgos mayores de los que se aceptarían en la minería normal, y la posibilidad de salvar vidas justificaba el esfuerzo de los rescatadores. Subraya que la principal protección de los rescatadores está en evitar la primera catástrofe.
Lecciones que extrae el informe:
- deben emplearse todos los recursos disponibles, incluidas las perforaciones desde superficie, para conocer lo antes posible las condiciones en el interior;
- algunos riesgos del rescate no pueden eliminarse con medios técnicos, lo que hace aún más importante la prevención por parte del explotador.
Informe: informe de investigación de la MSHA, mina Crandall Canyon (2008)
Sin datos fiables de gases no se entra: Pike River, Nueva Zelanda, 2010
Qué ocurrió. El 19 de noviembre de 2010 se produjo una explosión en la mina subterránea de carbón de Pike River, en la costa oeste de la Isla Sur de Nueva Zelanda. Murieron veintinueve hombres; dos que se encontraban en la galería de acceso lograron salir. Se movilizaron equipos de salvamento minero de Nueva Zelanda y Australia, pero las condiciones nunca permitieron que entraran. Cinco días después se produjo una segunda explosión, y otras dos antes de que se sellara la mina.
Causas según el informe. La comisión real de investigación determinó que la causa inmediata de la primera explosión fue la ignición de un gran volumen de metano. Calificó de inadecuados los sistemas de seguridad, ventilación y desgasificación de la mina e identificó varias posibles fuentes del metano y de su ignición.
Qué muestra a los rescatadores. La comisión constató que la mina no tenía ningún sistema para tomar muestras de su atmósfera tras una explosión, de modo que durante los primeros días no fue posible evaluar los riesgos de entrar. Rechazó la crítica de que los rescatadores debieron aprovechar una «ventana de oportunidad», afirmando que no existe un periodo previsible en el que pueda entrarse con seguridad en una mina grisuosa antes de una nueva explosión, y que la práctica internacional es volver a entrar solo con información representativa y fiable sobre la atmósfera. También señaló que muchas decisiones se tomaron lejos de la mina y por personas no expertas.
Lecciones que extrae el informe:
- los planes de emergencia deben ser completos, elaborarse con los trabajadores y el servicio de salvamento minero, y auditarse y ensayarse con regularidad;
- el responsable del incidente debe estar en el lugar, junto a los expertos, y contar con experiencia minera;
- las instalaciones de emergencia, como refugios, estaciones de relevo y salidas, deben figurar en el plan y ofrecer de verdad lo que prometen;
- las decisiones de reentrada dependen de una vigilancia de la atmósfera que siga funcionando después de una explosión.
Informe: comisión real sobre la tragedia de la mina de Pike River, informe final (2012)
Elementos comunes
- Rescatadores improvisados. El impulso de ayudar a un compañero es fuerte e inmediato. La respuesta correcta es dar la alarma, quedarse fuera y dejar entrar a un equipo debidamente equipado. Un equipo de escape sirve para salir, no para entrar.
- Aislamiento. El gas inerte y el producto tóxico alcanzaron a las personas porque las fuentes no estaban aisladas o los venteos no estaban controlados. Una purga, un drenaje o una boca de hombre abierta forman parte de la zona de peligro.
- Mediciones de la atmósfera. En cada caso la información decisiva era la composición de la atmósfera: oxígeno casi nulo en una boca de hombre, un gas tóxico en un edificio, aire letal en una mina. Las mediciones deben estar disponibles antes de entrar, de forma continua y después de una explosión. Véanse Gases y Equipos.
- Control de entrada y planificación de emergencias. Permisos claros, barreras, protocolos de alarma, equipos que funcionan y planes ensayados deciden si los primeros minutos de una emergencia salen bien. Véanse Seguridad y Entrada en espacios confinados.