Официальные отчёты о расследовании аварий — один из самых ценных учебных материалов для спасательного подразделения. Четыре случая, приведённые ниже, изложены строго по опубликованным отчётам органов, проводивших расследование; выводы принадлежат им, а ссылки на полные документы даны в конце каждого раздела.
Азот в реакторе: Делавэр-Сити, США, 2005 год
Что произошло. 5 ноября 2005 года во время капитального ремонта на нефтеперерабатывающем заводе в Делавэр-Сити (штат Делавэр) двое работников подрядной организации погибли от удушья азотом в реакторе установки гидрокрекинга. Реактор был загружен свежим катализатором и для его защиты продувался азотом; газ медленно выходил через открытый верхний люк-лаз. Бригада готовилась смонтировать на люке колено трубопровода, когда внутрь, на тарелку примерно в 1,5 м (пять футов) ниже проёма, упал моток клейкой ленты. Один из рабочих пытался достать его проволочным крюком и, по реконструкции следователей, оказался внутри реактора. Его бригадир опустил в люк лестницу и спустился следом; через несколько вдохов он тоже потерял сознание. Аварийные службы завода поднялись на площадку меньше чем за две минуты, однако опущенный в люк кислородомер показал содержание кислорода, близкое к нулю, а извлечение двух человек через проём диаметром 24 дюйма (около 60 см) заняло время. Оба почти десять минут находились без достаточного количества кислорода, реанимировать их не удалось.
Причины по данным отчёта. Совет по химической безопасности США (CSB) установил, что в наряде-допуске продувка азотом была отмечена как «не применимо», хотя реактор продолжали продувать, и что обязательный совместный осмотр места работ перед выдачей наряда не проводился. Вопреки заводским правилам, у места работ не было ни предупреждающего знака о продувке азотом, ни ограждения. На инструктажах не рассматривалась возможность образования атмосферы с недостатком кислорода снаружи замкнутого пространства, у его проёма; по выводу CSB, отраслевые руководства эту опасность также освещали недостаточно.
Что это значит для спасателей. Оба погибших были опытными работниками и знали, что азот — удушающий газ. В отчёте отмечено: если бы бригадир действовал так, как его учили на случай аварии, он сообщил бы о ней по рации и оставался на площадке до прибытия подготовленных спасателей.
Выводы отчёта:
- атмосфера с недостатком кислорода может убить за несколько вдохов и без каких-либо предупреждающих признаков;
- такая атмосфера может образоваться и снаружи, у проёма продуваемого аппарата;
- стремление помочь товарищу часто приводит к нескольким жертвам; спасать должны только подготовленные люди с подходящими средствами защиты органов дыхания;
- предупреждающие знаки и ограждения должны оставаться на месте, пока проём не закрыт или из него выходит продувочный газ.
Отчёт: исследование случая CSB, НПЗ Valero в Делавэр-Сити (2006)
Выброс токсичного газа в производственном корпусе: Ла-Порт, США, 2014 год
Что произошло. 15 ноября 2014 года внутри корпуса по производству инсектицида на химическом заводе в Ла-Порте (штат Техас) произошёл выброс около 24 000 фунтов (примерно 11 т) метилмеркаптана — высокотоксичного горючего газа. Трое операторов и начальник смены погибли от сочетания асфиксии и острого ингаляционного отравления. Двое из погибших вошли в корпус, чтобы помочь. Когда операторша позвала по рации на помощь, двое её коллег побежали из операторной, третий последовал за ними; никто из них не знал о выбросе, никто не надел средства защиты органов дыхания. Один из них погиб. Вскоре ещё один оператор, несмотря на предостережения товарищей, взял три пятиминутных самоспасателя и вошёл в корпус. Он надел самоспасатель на коллегу, тот пришёл в себя и выбрался наружу, а сам оператор погиб, пытаясь спасти брата, — он не успел подсоединить свою маску к изолирующему дыхательному аппарату.
Причины по данным отчёта. CSB назвал причинами выброса ошибочное инженерное решение и недостаточные меры защиты: в трубопроводах сбросных газов скапливалась жидкость, которую регулярно сливали прямо внутри корпуса. Способствующими факторами стали вентиляция корпуса, не рассчитанная на токсичную опасность (а её крышные вентиляторы к тому же не работали), пороги срабатывания газоанализаторов, установленные намного выше безопасных уровней воздействия, и отсутствие в корпусе автоматической световой и звуковой сигнализации для персонала.
Что это значит для спасателей. Трудности возникли и при ликвидации аварии. Заводская аварийно-спасательная команда поняла вызов «на спасение» как вызов на техническое спасение с верёвками или из замкнутого пространства: её члены сначала прибыли со страховочными привязями и верёвками, а не с дыхательными аппаратами. Машина с дыхательными аппаратами и радиостанциями не завелась, а газовый контроль в первые часы был задержан — в том числе потому, что приборами распоряжался персонал установки, а начальник смены, который должен был помогать команде, оказался среди погибших.
Выводы отчёта:
- персонал должен знать опасные свойства каждого токсичного вещества на объекте;
- автоматическая сигнализация предупреждает быстрее, чем устная передача сообщений из операторной;
- для вызова аварийных служб нужны чёткие правила, в том числе на случай, когда характер аварии ещё неизвестен;
- аварийные машины и газоанализаторы должны обслуживаться, проверяться и быть доступны команде;
- спасателям нужны планы зданий, знакомство с объектом и учения внутри реальных сооружений.
Отчёт: итоговый отчёт CSB о выбросе на заводе DuPont в Ла-Порте (2019)
Спасатели под повторным горным ударом: Крэндалл-Каньон, США, 2007 год
Что произошло. 6 августа 2007 года мощный горный удар при выемке целиков на угольной шахте Крэндалл-Каньон (округ Эмери, штат Юта) заблокировал в выработках шестерых горняков. Целики разрушились на протяжении около 800 м (полмили), а участок к тому же заполнился смертельно бедным кислородом воздухом из соседних изолированных перемычками выработок. Спасатели начали расчищать выработку комбайном, чтобы добраться до горняков. 16 августа, когда они устанавливали крепь за комбайном, новый горный удар отбросил на них уголь, стойки крепи и сетку. Выработку заполнила пыль, вентиляционные сооружения были повреждены, а к пострадавшим подошёл воздух с содержанием кислорода около 16 %. Погибли двое работников шахты и федеральный горный инспектор, ещё шестеро спасателей получили травмы. Ни одна из семи скважин, пробуренных с поверхности, не обнаружила горняков; в районе, где они работали, содержание кислорода было несовместимо с жизнью.
Причины по данным отчёта. Управление безопасности и охраны труда в горной промышленности США (MSHA) пришло к выводу, что обрушение 6 августа было не природным землетрясением, а следствием проекта горных работ, не обеспечивавшего защиту от горных ударов, неправильной технологии выемки целиков и того, что планы ведения работ не пересмотрели после предыдущих ударов. Для 16 августа в отчёте названы дополнительные причины, связанные со спасательными работами: недостаток сведений об обстановке в шахте, способ расчистки, уменьшавший пригрузку разрушенных целиков, и крепь, не способная выдержать возможную силу удара.
Что это значит для спасателей. В отчёте указано, что, в отличие от первой аварии, для большинства причин второй реальных альтернатив не было: спасательные работы были связаны с бо́льшим риском, чем допустимо при обычной добыче, и возможность спасти людей оправдывала усилия спасателей. Отчёт подчёркивает, что главная защита спасателей — предотвращение первой катастрофы.
Выводы отчёта:
- для скорейшего получения сведений об обстановке под землёй следует использовать все доступные средства, включая бурение скважин с поверхности;
- некоторые риски спасательных работ невозможно устранить техническими средствами, поэтому тем важнее профилактика со стороны предприятия.
Отчёт: отчёт MSHA о расследовании, шахта Крэндалл-Каньон (2008)
Без достоверных данных о газе — не входить: Пайк-Ривер, Новая Зеландия, 2010 год
Что произошло. 19 ноября 2010 года на угольной шахте Пайк-Ривер на западном побережье Южного острова Новой Зеландии произошёл взрыв. Погибли 29 человек; двое, находившиеся в наклонном стволе, сумели выйти. Были привлечены горноспасательные подразделения Новой Зеландии и Австралии, но обстановка так и не позволила направить их в шахту. Через пять дней произошёл второй взрыв, затем ещё два, после чего шахту изолировали.
Причины по данным отчёта. Королевская комиссия установила, что непосредственной причиной первого взрыва стало воспламенение большого объёма метана. Комиссия признала неудовлетворительными системы охраны труда, вентиляции и дегазации шахты и назвала несколько возможных источников скопления метана и его воспламенения.
Что это значит для спасателей. Комиссия установила, что на шахте не было системы отбора проб рудничной атмосферы после взрыва, поэтому в первые дни оценить риск входа было невозможно. Она отвергла упрёки в том, что спасатели не воспользовались «окном возможностей», указав, что предсказуемого периода, в течение которого в опасную по газу шахту можно безопасно войти до следующего взрыва, не существует, а международная практика — входить повторно только на основании представительных и достоверных данных о составе атмосферы. Кроме того, многие решения принимались вдали от шахты людьми, не являвшимися специалистами.
Выводы отчёта:
- планы ликвидации аварий должны быть полными, разрабатываться вместе с работниками и горноспасательной службой, регулярно проверяться и отрабатываться на учениях;
- руководитель ликвидации аварии должен находиться на месте, рядом со специалистами, и обладать горным опытом;
- аварийные сооружения — камеры-убежища, пункты переключения в самоспасатели, запасные выходы — должны быть предусмотрены планом и действительно обеспечивать заявленную защиту;
- решения о повторном входе зависят от контроля атмосферы, который продолжает работать и после взрыва.
Отчёт: Королевская комиссия по трагедии на шахте Пайк-Ривер, итоговый отчёт (2012)
Общие закономерности
- Неподготовленные спасатели. Желание помочь товарищу сильное и мгновенное. Правильный ответ — поднять тревогу, остаться снаружи и дать войти надлежащим образом оснащённому отделению. Самоспасатель предназначен для выхода, а не для входа.
- Отключение оборудования. Инертный газ и токсичный продукт достигли людей потому, что источники не были отсечены, а места выхода газа не контролировались. Продувка, слив или открытый люк — это часть опасной зоны.
- Анализ воздушной среды. В каждом случае решающей информацией был состав атмосферы: почти нулевой кислород у люка, токсичный газ в корпусе, смертельно опасный воздух в шахте. Данные замеров должны быть до входа, непрерывно во время работ и после взрыва. См. Газы и Оснащение.
- Контроль входа и планирование действий при авариях. Чёткие наряды-допуски, ограждения, порядок оповещения, исправное оснащение и отработанные планы определяют, как пройдут первые минуты аварии. См. Безопасность и Вход в замкнутое пространство.